بررسي بروسلوز در اطفال

چکیده:
هدف از بررسی بروسلوز در اطفال نشان دادن شایع ترین علایم بالینی و یافتن بهترین روش آزمایشگاهی جهت تشخیص بیماری و بررسی راههای شایع انتقال و چگونگی پیشگیری از آن و نهایتاً مقایسه روش های مختلف درمانی و یافتن موثرترین راه درمان است.

موارد و روشها: این تحقیق از نوع گزارش سری موارد و نوعی مطالعه توصیفی گذشته نگر می‎باشد که بر روی پرونده های بیماران بستری بهرامی بین سالهای ۸۴-۱۳۷۴ انجام گرفته است.

نتایج: بیشترین شیوع بیماری در سنین ۸-۷ سال بود. کوچکترین بیماران ۱ سال و بزرگتر آنها ۱۴ سال سن داشت. ۱۵ نفر از بیماران (۵/۶۲%) از جنس مذکر و ۹ نفر (۵/۳۷%) از جنس مؤنث بودند. سابقه مصرف لبنیات محلی غیرپاستوریزه در ۱۸ نفر از بیماران (۵/۷۷%) مثبت بود.

تظاهرات بالینی شامل: تب در ۲۳ نفر (۸/۹۵%) و آرترالژی در ۲۰ نفر (۵/۷۸%) و تعریق شبانه در ۱۲ نفر (۵۰%)، لنفادنوپاتی در ۹ نفر (۵/۳۷%) اسپلنومگالی در ۷ نفر (۲/۲۹%) بود. عوارض بیماری شامل: آرتریت در ۲۱ نفر (۵/۸۷%)، آنمی در ۱۲ نفر (۵۰%) و لکوپنی در ۴ نفر (۷/۱۶%) لکوپنی، ۳ نفر (۹/۱۴%) لکوسیتوز بودند.

تست رایت در ۲۰ نفر، با تیتر ۳۲۰: ۱ مثبت بود، در ۳ نفر با تیتر ۱:۱۲۸۰ مثبت بود و تنها در یک مورد تیتر ۱:۱۶۰ وجود داشت. تست ۲ME در همه بیماران مثبت بود.
آزمایشات LFT در ۱۰ بیمار انجام گرفت و فقط در سه مورد، رایز آنزیمهای کبدی وجود داشت. کشت خون در ۱۸ بیمار انجام گرفت و نتیجه منفی گزارش شد.

تمام بیماران با درمان های آنتی بیوتیکی بهبود یافتن و هیچ موردی از عود بیماری گزارش نشد.
استنتاج: با توجه به تظاهرات بالینی غیر اختصاصی بروسلوز، باید این بیماری را در تمام اطفال با علائم تب طول کشیده در نظر داشت.

مقدمه
-بروسلوز بیماری مشترک بین انسان و دام است که در اثر تماس با حیوانات یا فرآورده های دامی آلوده و یا مصرف لبنیات محلی غیرپاستوریزه به انسان منتقل می گردد.
– این بیماری با نامهای مختلف بروسلوز، تب مالت، تب مدیترانه، تب مواج شناخته شده است.

– بروسلوز در تمام جهان وجود دارد مخصوصاً در کشورهای ناحیه مدیترانه، شبه جزیره عربستان، شبه قاره هند، مکزیک و کشورهای امریکای لاتین

تاریخچه
عامل بیماری برای اولین بار در سال ۱۸۸۶، توسط دیوید بروس پزشک انگلیسی از طحال سرباز تلف شده در جزیره مالت جدا گردید و میکوکوس ملیتنیس نام گرفت. در سال ۱۹۲۰، میرشا به افتخار کشف اولیه بروس، این باکتریها را بروسلا نامگذاری کرد.

در ایران، عامل بیماری در سال ۱۳۱۱ شمسی در انیستیتوپاستور از کشت خون انسان جدا گردید.

اتیولوژی:
بروسلوز، در انسان می‎تواند از یکی از چهار گزینه زیر ناشی شود:
۱- بروسلا ملیتنسیس: شایعترین و مهاجم ترین علت بروسلوز در جهان است که عمدتاً از بز، گوسفند، شتر کسب می‎شود.
۲- بروسلا آبورتوس: از گاو سرایت می‌کند.
۳- بروسلا سوئیس: از خوک منتقل می گردد.
۴- بروسلا کنیس: از سگ انتقال می یابد.

– این باسیل کوچک و گرم منفی، هوازی، یک انگل اختیاری داخل سلولی، بدون اسپور، غیرمتحرک و فاقد کپسول است.
– کلنی های بروسلا در محیط کشت غنی در درجه حرارت ۳۷ درجه سانتیگراد و ۷/۶=PH پس از ۵-۲ روز به صورت کوچک به قطر یک میلیمتر، محدب، صاف، شفاف رشد می نمایند.

اپیدمیولوژی:
– شیوع جهانی بیماری بروسلوز انسانی معلوم نیست علت این موضوع کیفیت غیریکنواخت سیستم های اطلاع رسانی و گزارش بیماری در بسیاری از کشورهاست. بیماری بروسلوز در کشورهای ناحیه مدیترانه- شبه جزیره عربستان- شبه قاره هند و آمریکای جنوبی و مکزیک شایع تر است.
– پراکندگی بیماری بروسلوز در ایران بدین گونه است.

استانهای با آلودگی شدید: لرستان، ایلام، همدان
استانهای با آلودگی متوسط: چهار محال و بختیاری، مرکزی، کرمانشاه
استانهای با آلودگی کم: آذربایجان شرقی و غربی، کردستان، فارس، اصفهان

– راههای انتقال بیماری بروسلوز:
۱- از طریق مصرف فرآورده های لبنی غیرپاستوریزه
۲- از طریق تماس مستقیم با گوشت و خون حیوان آلوده
۳- از راه استنشاق هوای آلوده به گرد و خاک آغشته به مدفوع و ادرار دام
۴- از طریق پاشیده شدن اتفاقی واکسن زنده بروسلا بر روی ملتحمه چشم، حین واکسیناسیون حیوان و یا پاشیده شدن مایع آمنیوتیک حیوان باردار در موقع زایمان به چشم و بینی دامپزشک.

راههای انتقال دیگر بیماری:
– انتقال از طریق آمیزش جنسی – انتقال از طریق شیر مادر – انتقال داخل رحمی

– اپیدمیولوژی بروسلوز در بین اطفال ایرانی:
در روستاها و ایلات و عشایر ایران کودکان از بود تولد و بلکه از ابتدای حیات جنینی خود در تماس با دام های آلوده، محصولات دامی خام و وسایل کشاورزی می باشند.
به طور خلاصه راه های انتقال بروسلوز در اطفال عبارت است از:
۱- تغذیه با شیر خام در دوران شیر خوارگی و بعد از آن
۲- مصرف لبنیات خام نظیر پنیر و خامه روستایی
۳- خوردن دنبلان آلوده که خوب پخته نشده باشد.

۴- تماس مستقیم با نوزادان متولد شده حیوانات (گوساله، بزغاله)
۵- تماس مستقیم با نسوج حیوانی آلوده نظیر مثانه حیوانات ذبح شده
۶- از طریق افشانه های (آئروسل) موجود در هوای آغل
۷- به هنگام بازی با وسایل کشاورزی، از طریق پوست آسیب دیده
۸- از طریق پاها و دست های ترک خورده کودکان روستایی
۹- تغذیه با شیر آلوده مادر و انتقال داخل رحمی را نیز در بروسلوز مادرزادی دخیل دانسته اند.

پاتوژنز:
– تمام انواع بروسلا می‎توانند در انسان و حیوانات مختلف تولید بیماری کنند.
– خطر عفونت وابسته به وضعیت تغذیه ای، ایمنی میزبان و روش ورود ارگانیسم به بدن و گونه بروسلا می‎باشد.
– پس از ورود بروسلا به بدن انسان، سرم ارگانیسم های بروسلا را برای بلع توسط لکوسیت چند هسته ای و ماکروفاژهای فعال اپسونیزه می‌کند.

– بروسلا بوسیله سرکوب سیستم میلو پراکسید هیدروژن، پراکسید- هالید و تولید سوپر اکسید دیس موتاز، در برابر کشته شدن در داخل سلول های فاگوستیتی مقاومت می‌کند.
– ارگانیسم هایی که در فاگوسیت ها زنده بمانند و از آنها بگریزند از طریق لنفاتیک تکثیر می یابند و به خون می رسند.

– و در تمام سیستم رتیکولواندوتلیال انتشار می یابند و گرانولوم تشکیل می دهند که از نوع غیر کازئفیه است. این گرانولوم ها گاهی به آبسه تبدیل می‎شوند. ساختمان گرانولوم از سلولهای اپیتلوئید و سلول غول پیکر با فیبروزمحیطی و نکروز مرکزی تشکیل شده است.
– عفونت به دنبال ایجاد اولیه آنتی بادیهای IgM اختصاصی سرم بروز می‌کنند (طی هفته اول افزایش می یابد و طی سه ماه افت می کند).

– سپس بلافاصله IgG ظاهر می‎شود که طی ۳-۲ هفته افزایش می یابد و تا ۶ افت می‌کند.
– کشته شدن داخلی سلولی بروسلا با فاگوسیت های تثبیت شده احتیاج به فعال شدن لنفوسیت های متعهد شده T اختصاصی دارد.

بروسلوز مزمن:
– وقتی عفونت بیش از ۱۲ ماه طول می کشد مزمن در نظر گرفته می‎شود. و اغلب به خاطر باقی ماندن عفونت در بدن یا به خاطر چرکی شدن گرانولوم ها در استخوان، مفاصل کبد و طحال است.
– در بروسلوز مزمن تیتر IgG در سرم بالا باقی می ماند.

عود بروسلوز:
– حدود ۱۰% موارد بروسلوز، پس از درمان آنتی بیوتیکی عود می‌کند و در اغلب موارد بین ۶-۳ ماه بعد از عفونت اولیه است. ولی ممکن است ۲ سال بعد از درمان هم ظاهر گردد.

تظاهرات کلینیکی در بروسلوز:
– تب – اسهال – سردرد
– تعریق – یبوست – لنفاونوپاتی
– آرترالژی – درد شکم – آنورکسی

– ضعف و خستگی – اسپلنومگال – هپاتومگالی
تظاهرات کلینیکی:
– علائم بالینی بروسلوز غیراختصاصی است.
– شروع بیماری می‎تواند به صورت حاد یا بدون علامت باشد در هر صورت بیماری بعد از ۴-۲ هفته از ورود باکتری به بدن آغاز می‎شود.
– اغلب تب مواج در بیمارانی دیده می‎شود که برای مدت زیادی درمان نشده اند.

– اغلب بیماران دچار «تعرق بدبو» و مزه بد در دهان می‎شوند.
– لنفادنوپاتی در ۲۰-۱۰% موارد و اسپلنومگالی و هپاتومگالی در ۳۰-۲۰% موارد وجود دارند.
– تقسیم‌بندی بیماری بروسلوز به ساب کلینیکال، حاد، تحت حاد، مزمن فقط از نظر کلینیکی اهمیت دارد.
– بروسلوز ساب کلینیکال بوسیله آزمون های سرمی، تشخیص داده می‎شود.
– بروسلوز حاد و